środa, 7 grudzień 2022
  • 016 624-62-85
  • ul. Jana Pawła II 17, 37-500 Jarosław

Aktywny Samorząd 2022 – druki wniosków – Moduł I Obszar A zadanie 4

  • zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)

Lista załączników:
• orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
• zaświadczenie lekarza specjalisty w przypadku, gdy orzeczenie jest wydane z innego powodu niż narząd słuchu – ubytek słuchu powyżej 70 decybeli (db) w uchu lepszym ( wzór zał. nr. 3 do wniosku),
• oświadczenie pełnomocnika (załącznik nr 4 do wniosku) wraz z pełnomocnictwem poświadczonym notarialnie(o ile dotyczy),
• dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
• zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu (o ile dotyczy),
• zaświadczenie Wnioskodawcy o aktualnym etapie kształcenia, który jest wychowankiem/uczniem placówki/studentem (o ile dotyczy),
• oferta cenowa,
• kserokopia/skan prawa jazdy,
• kserokopia/skan dowodu rejestracyjnego samochodu,
• klauzula informacyjna (RODO) i oświadczenie,
• dokument potwierdzający ( o ile dot.), że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, tj.:
1. osobą zamieszkującą na terenie gminy umieszczonej w wykazie określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów o szczególnych zasadach odbudowy, remontów i rozbiórek obiektów budowlanych zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku działania żywiołu, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej dla osób lub rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych (budynkach mieszkalnych, podstawowym wyposażeniu gospodarstw domowych)
2. osobą, którą dotknęło inne zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję).
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.

Oświadczenie pełnomocnika – załącznik nr 4

Wniosek o dofinansowanie

Zaświadczenie lekarskie – załącznik nr 3

Klauzula Informacyjna

Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku