sobota, 7 grudzień 2024
  • 016 624-62-85
  • ul. Jana Pawła II 17, 37-500 Jarosław

Aktywny Samorząd 2024 – druki wniosków – Moduł I Obszar B zadanie 1,3,4

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
  • Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku,
  • Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy,

Lista załączników:
• swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
• akt urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej,
• dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny,
• oferta cenowa,
• klauzula informacyjna (RODO),
• oświadczenie pełnomocnika (załącznik nr 4 do wniosku) wraz z pełnomocnictwem poświadczonym notarialnie (o ile dotyczy),
• zaświadczenie o zatrudnieniu (o ile dotyczy),
• zaświadczenie Wnioskodawcy o aktualnym etapie kształcenia, który jest wychowankiem/uczniem placówki/studentem (o ile dotyczy),
• zaświadczenie lekarskie dot.: narządu wzroku:
– w przypadku osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, gdy dysfunkcja narządu wzroku nie jest przyczyną wydania orzeczenia zaświadczenie lekarza specjalisty, potwierdzające ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,05 i/lub zwężenie pola widzenia do 20 stopni;
– w przypadku osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności – zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,1 i/lub zwężenie pola widzenia do 30 stopni,
– w przypadku osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia – zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,3 i/lub zwężenie pola widzenia do 30 stopni,
• zaświadczenie lekarskie dot.: narządu słuchu:
– zaświadczenie lekarza specjalisty w przypadku, gdy orzeczenie jest wydane z innego powodu niż narząd słuchu – ubytek słuchu powyżej 70 decybeli (db) w uchu lepszym,
• zaświadczenie lekarskie dot.: narządu ruchu:
– zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające wrodzony brak lub amputację obu kończyn górnych – co najmniej w obrębie przedramienia, a także dysfunkcję charakteryzującą się znacznie obniżoną sprawnością ruchową w zakresie obu kończyn górnych w stopniu znacznie utrudniającym korzystanie ze standardowego sprzętu elektronicznego, wynikająca ze schorzeń o różnej etiologii (m.in. porażenia mózgowe, choroby neuromięśniowe)
• dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych (o ile dotyczy), tj.:
– osobą zamieszkującą na terenie gminy umieszczonej w wykazie określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów o szczególnych zasadach odbudowy, remontów i rozbiórek obiektów budowlanych zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku działania żywiołu, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej dla osób lub rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych (budynkach mieszkalnych, podstawowym wyposażeniu gospodarstw domowych)
– osobą, którą dotknęło inne zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję).
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.

Wniosek o dofinansowanie

Oświadczenie wnioskodawcy

Oświadczenie pełnomocnika – załącznik nr 4

Zaświadczenie lekarskie dot. narządu ruchu (załącznik nr 3c do wniosku)

Zaświadczenie lekarskie dot. narządu słuchu (załącznik nr 3d do wniosku)

Zaświadczenie lekarskie dysfunkcja narządu wzroku zadanie B1 (załącznik nr 3e do wniosku)

Zaświadczenie lekarskie dysfunkcja narządu wzroku zadanie B3 (załącznik nr 3f do wniosku)

Klauzula Informacyjna

Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku