środa, 7 grudzień 2022
  • 016 624-62-85
  • ul. Jana Pawła II 17, 37-500 Jarosław

Aktywny Samorząd 2022 – druki wniosków – Moduł I Obszar B zadanie 1,3,4

  • Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych,
  • Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku,
  • Zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy,

Lista załączników:
• swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
• akt urodzenia dziecka – w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej,
• dokument stanowiący opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny,
• oferta cenowa,
• klauzula informacyjna (RODO),
• oświadczenie pełnomocnika (załącznik nr 4 do wniosku) wraz z pełnomocnictwem poświadczonym notarialnie (o ile dotyczy),
• zaświadczenie o zatrudnieniu (o ile dotyczy),
• zaświadczenie Wnioskodawcy o aktualnym etapie kształcenia, który jest wychowankiem/uczniem placówki/studentem (o ile dotyczy),
• zaświadczenie lekarskie dot.: narządu wzroku:
– w przypadku osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, gdy dysfunkcja narządu wzroku nie jest przyczyną wydania orzeczenia zaświadczenie lekarza specjalisty, potwierdzające ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,05 i/lub zwężenie pola widzenia do 20 stopni;
– w przypadku osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności – zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,1 i/lub zwężenie pola widzenia do 30 stopni,
– w przypadku osób niepełnosprawnych w wieku do 16 roku życia – zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,3 i/lub zwężenie pola widzenia do 30 stopni,
• zaświadczenie lekarskie dot.: narządu słuchu:
– zaświadczenie lekarza specjalisty w przypadku, gdy orzeczenie jest wydane z innego powodu niż narząd słuchu – ubytek słuchu powyżej 70 decybeli (db) w uchu lepszym,
• zaświadczenie lekarskie dot.: narządu ruchu:
– zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające wrodzony brak lub amputację obu kończyn górnych – co najmniej w obrębie przedramienia, a także dysfunkcję charakteryzującą się znacznie obniżoną sprawnością ruchową w zakresie obu kończyn górnych w stopniu znacznie utrudniającym korzystanie ze standardowego sprzętu elektronicznego, wynikająca ze schorzeń o różnej etiologii (m.in. porażenia mózgowe, choroby neuromięśniowe)
• dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych (o ile dotyczy), tj.:
– osobą zamieszkującą na terenie gminy umieszczonej w wykazie określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów o szczególnych zasadach odbudowy, remontów i rozbiórek obiektów budowlanych zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku działania żywiołu, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej dla osób lub rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych (budynkach mieszkalnych, podstawowym wyposażeniu gospodarstw domowych)
– osobą, którą dotknęło inne zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję).
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.

Oświadczenie pełnomocnika – załącznik nr 4

Zaświadczenie lekarskie dot. narządu ruchu – załącznik nr 3

Zaświadczenie lekarskie dot. narządu słuchu – załącznik nr 3

Wniosek o dofinansowanie

Zaświadczenie lekarskie dot. narządu wzroku dla osoby niepełnosprawnej poniżej 16 roku życia – załącznik nr 3

Zaświadczenie lekarskie dot. narządu wzroku dla osoby niepełnosprawnej powyżej 16 roku życia – załącznik nr 3

Zaświadczenie lekarskie dot. narządu wzroku dla osoby niepełnosprawnej powyżej 16 roku życia – załącznik nr 3

Klauzula informacyjna

Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku