środa, 7 grudzień 2022
  • 016 624-62-85
  • ul. Jana Pawła II 17, 37-500 Jarosław

Aktywny Samorząd 2022 – druki wniosków – Moduł I Obszar C zadanie 1

  • zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

 

Lista załączników:
• swoje (lub dziecka) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,
• akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
• dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
• oświadczenie pełnomocnika (załącznik nr 4 do wniosku) wraz z pełnomocnictwem poświadczonym notarialnie (o ile dotyczy),
• zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę (poziom dysfunkcji narządu ruchu wyklucza samodzielne poruszanie się i przemieszczanie przy pomocy ręcznego wózka inwalidzkiego), (wzór zał. nr. 3 do wniosku),
• dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania,
• fakultatywnie: zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny,
• zaświadczenie Wnioskodawcy o aktualnym etapie kształcenia, który jest wychowankiem/uczniem placówki/studentem (o ile dotyczy),
• zaświadczenie o zatrudnieniu z zakładu pracy (o ile dotyczy),
• oświadczenie o uzyskaniu lub nieuzyskaniu w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania,
• dokument potwierdzający ( o ile dot.), że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, tj.:
1. osobą zamieszkującą na terenie gminy umieszczonej w wykazie określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów o szczególnych zasadach odbudowy, remontów i rozbiórek obiektów budowlanych zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku działania żywiołu, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej dla osób lub rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych (budynkach mieszkalnych, podstawowym wyposażeniu gospodarstw domowych)
2. osobą, którą dotknęło inne zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję),
• klauzula informacyjna (RODO) i oświadczenie.
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.