- zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
Lista załączników:
• orzeczenie o niepełnosprawności,
• dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania sporządzone wg wzoru określonego w załączniku,
• fakultatywnie: zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny,
• zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu (o ile dotyczy),
• zaświadczenie Wnioskodawcy o aktualnym etapie kształcenia,który jest wychowankiem/uczniem placówki/studentem (o ile dotyczy),
• kserokopia/skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym- w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny,
• oświadczenie pełnomocnika (załącznik nr 4 do wniosku) wraz z pełnomocnictwem poświadczonym notarialnie ( o ile dotyczy),
• klauzula informacyjna (RODO) i oświadczenie,
• oświadczenie o uzyskaniu lub nieuzyskaniu w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania,
• zaświadczenie wydane przez lekarza potwierdzające stabilność procesu chorobowego Wnioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy po zaopatrzeniu w protezę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku),
• dokument potwierdzający ( o ile dot.), że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, tj.:
1. osobą zamieszkującą na terenie gminy umieszczonej w wykazie określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów o szczególnych zasadach odbudowy, remontów i rozbiórek obiektów budowlanych zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku działania żywiołu, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej dla osób lub rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych (budynkach mieszkalnych, podstawowym wyposażeniu gospodarstw domowych)
2. osobą, którą dotknęło inne zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję).
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.
- Wniosek o dofinansowanie
- Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
- Oświadczenie o uzyskaniu lub nieuzyskaniu w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji z NFZ
- Zaświadczenie lekarskie (załącznik nr 3H do wniosku)
- Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy
- Klauzula Informacyjna
- Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku