sobota, 7 grudzień 2024
  • 016 624-62-85
  • ul. Jana Pawła II 17, 37-500 Jarosław

Aktywny Samorząd 2024 – druki wniosków – Moduł I Obszar E

Obszar E – pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia), które korzystają z koncentratora tlenu lub respiratora w ramach świadczenia udzielanego przez ośrodek domowego leczenia tlenem lub ośrodek wentylacji domowej, tj. pod opieką zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie lub pod opieką poradni/ośrodka/zespołu domowego leczenia tlenem;
Lista załączników :

  • swoje (lub dziecka) orzeczenie o niepełnosprawności,
  • akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
  • dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną,
  • pełnomocnictwo notarialne – jeśli sprawa dotyczy osoby, która ustanowiła takie pełnomocnictwo
  • zaświadczenie potwierdzające korzystanie ze świadczenia w ramach ośrodka domowego leczenia tlenem lub ośrodka wentylacji domowej,
  • oświadczenie o nieubieganiu się roku bieżącym odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowy,
  • oświadczenie o wykluczeniu cyfrowym,
  • klauzula informacyjna RODO