Aktywny Samorząd 2024 – druki wniosków – Moduł I Obszar C zadanie 5

Lista załączników:
• orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia),
• akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka,
• zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku i zwierające zgodę na użytkowanie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub wózka ręcznego z oprzyrządowaniem elektrycznym ( wg. wzoru stanowiącego zał. nr. 3 do wniosku)
• kserokopia/ skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny
• oświadczenie pełnomocnika (załącznik nr 4 do umowy) wraz z pełnomocnictwem poświadczonym notarialnie (o ile dotyczy),
• oferta cenowa,
• zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu ( o ile dotyczy),
• zaświadczenie Wnioskodawcy o aktualnym etapie kształcenia, który jest wychowankiem/uczniem placówki/studentem (o ile dotyczy),
• klauzula informacyjna (RODO) i oświadczenie,
• oświadczenie o uzyskaniu lub nieuzyskaniu w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty umową dofinansowania,
• dokument potwierdzający ( o ile dot.), że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych, tj.:
1. osobą zamieszkującą na terenie gminy umieszczonej w wykazie określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów o szczególnych zasadach odbudowy, remontów i rozbiórek obiektów budowlanych zniszczonych lub uszkodzonych w wyniku działania żywiołu, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej dla osób lub rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych (budynkach mieszkalnych, podstawowym wyposażeniu gospodarstw domowych)
2. osobą, którą dotknęło inne zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję).
Informacja dodatkowa – dokumenty dołączasz do wniosku w formie:
1. skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW,
2. kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załączasz w oryginale.
Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.

• Wniosek o dofinansowanie
• Oświadczenie wnioskodawcy
• Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
• Zaświadczenie lekarskie (załącznik nr 3i do wniosku)
• Oświadczenie o uzyskaniu lub nieuzyskaniu w danym roku dofinansowania, refundacji lub dotacji z NFZ
• Klauzula Informacyjna
• Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku